01 Dane osobowe


* Pola wymagane
  • Imię *
  • Nazwisko *
  • Numer PESEL *
  • Obywatelstwo
  • Płeć

02 Dane kontaktowe

  • E-mail *
  • Telefon
  • Adres
  • Kod pocztowy
  • Miasto
  • Kraj

03 Wywiad chorobowy

  • Choroba główna
  • Choroby towarzyszące
  • Opis dolegliwości
  • Przyjmowane leki
  • Alergie na leki/pokarmy
  • Uzależnienia
  • Masa ciała
  • Wzrost
  • Ciąża
  • Karmienie piersią
  • Załącz pliki
    Maksymalna ilość plików to 5 szt. Maksymalna wielkość pojedynczego pliku to 10MB. Jeśli chcesz wysłać więcej plików większych plików wyślij je na adres kontakt@greendoctor.pl, w temacie podając adres email zgłoszenia.
  • Zgody do zaznaczenia

Wizyta
recepturowa