Formularz kwalifikacji do leczenia

Choroba główna
Choroby towarzyszące
Opis dolegliwości
Przyjmowane leki
Alergie na leki/pokarmy
Uzależnienia
Masa ciała
Wzrost
Ciąża

Nie/nie dotyczy

Tak

Planuje
Karmienie piersią

Nie/nie dotyczy

Tak
Załącz pliki

Maksymalna ilość plików to 5 szt. Maksymalna wielkość pojedynczego pliku to 10MB. Jeśli chcesz wysłać więcej plików większych plików wyślij je na adres kontakt@greendoctor.pl, w temacie podając adres email zgłoszenia.
Zgody do zaznaczenia

TAK, oświadczam, że udzielone przeze mnie informacje są zgodne z prawdą oraz kompletne, że nie zostały zatajone ani pominięte żadne dane mogące rzutować na decyzje lekarskie. Zatajenie informacji może mieć istotny wpływ na terapię oraz na bezpieczeństwo i zdrowie Pacjenta.

TAK, zgadzam się na przetwarzanie podanych przeze mnie danych, o których mowa powyżej, celem doboru odpowiedniej terapii.

TAK, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Praktykę Lekarską RHINO Michał Lubszczyk w celu otrzymywania wiadomości SMSowych, e-mailowych informujących i/lub przypominających o wizycie.

Formularz kwalifikacyjny