Blog
Dla pacjenta
Cennik
Kontakt
Umów wizytę
Blog
Dla pacjenta
Cennik
Kontakt
Umów wizytę
Formularz kwalifikacyjny
Green Doctor
Formularz kwalifikacyjny
01
Dane osobowe
*
Pola wymagane
Imię
*
Nazwisko
*
Numer PESEL
*
Obywatelstwo
Płeć
Kobieta
Mężczyzna
02
Dane kontaktowe
E-mail
*
Telefon
Adres
Kod pocztowy
Miasto
Województwo
Dolnośląskie
Kujawsko-pomorskie
Lubelskie
Lubuskie
Łódzkie
Małopolskie
Mazowieckie
Opolskie
Podkarpackie
Podlaskie
Pomorskie
Śląskie
Świętokrzyskie
Warmińsko-mazurskie
Wielkopolskie
Zachodniopomorskie
03
Wywiad chorobowy
Choroba główna
Choroby towarzyszące
Opis dolegliwości
Przyjmowane leki
Alergie na leki/pokarmy
Uzależnienia
Masa ciała
Wzrost
Ciąża
Nie/nie dotyczy
Tak
Planuje
Karmienie piersią
Nie/nie dotyczy
Tak
Załącz pliki
Maksymalna ilość plików to 5 szt. Maksymalna wielkość pojedynczego pliku to 10MB. Jeśli chcesz wysłać więcej plików większych plików wyślij je na adres kontakt@greendoctor.pl, w temacie podając adres email zgłoszenia.
Zgody do zaznaczenia
TAK, oświadczam, że udzielone przeze mnie informacje są zgodne z prawdą oraz kompletne, że nie zostały zatajone ani pominięte żadne dane mogące rzutować na decyzje lekarskie. Zatajenie informacji może mieć istotny wpływ na terapię oraz na bezpieczeństwo i zdrowie Pacjenta.
TAK, zgadzam się na przetwarzanie podanych przeze mnie danych, o których mowa powyżej, celem doboru odpowiedniej terapii.
TAK, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Praktykę Lekarską RHINO Michał Lubszczyk w celu otrzymywania wiadomości SMSowych, e-mailowych informujących i/lub przypominających o wizycie.
574 007 276
kontakt@greendoctor.pl
Kontynuacja
leczenia