Rejestracja na wizytę recepturową

Imię *
Nazwisko *
Numer PESEL *
E-mail *
Dotychczasowy przebieg terapii
Zamawiane leki
Zgody do zaznaczenia

TAK, oświadczam, że udzielone przeze mnie informacje są zgodne z prawdą oraz kompletne, że nie zostały zatajone ani pominięte żadne dane mogące rzutować na decyzje lekarskie. Zatajenie informacji może mieć istotny wpływ na terapię oraz na bezpieczeństwo i zdrowie Pacjenta.

TAK, zgadzam się na przetwarzanie podanych przeze mnie danych, o których mowa powyżej, celem doboru odpowiedniej terapii.

TAK, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Praktykę Lekarską RHINO Michał Lubszczyk w celu otrzymywania wiadomości SMSowych, e-mailowych informujących i/lub przypominających o wizycie.