Strona główna | Umów wizytę Umów wizytę Wybierz rodzaj wizyty, dostępny termin, a następnie wypełnij formularz rejestracyjny. * Rodzaj wizyty: Wizyta pierwszorazowa Wizyta kontrolna Przeniesienie z innej kliniki * Placówka: Opole Warszawa Biała Nyska Bytom Lublin Łódź Rzeszów Wrocław Opole Warszawa Biała Nyska Bytom Lublin Łódź Rzeszów Wrocław Wybierz lekarza: Adam Kalinowski Wybierz datę Wybierz godzinę Wypełnij formularz rejestracyjny na wizytę * Imię * Nazwisko * PESEL * Adres e-mail * Telefon * Posiadam Internetowe Konto Pacjenta IKP Tak Nie * TAK, oświadczam, że udzielone przeze mnie informacje są zgodne z prawdą oraz kompletne, że nie zostały zatajone ani pominięte żadne dane mogące rzutować na decyzje lekarskie. Zatajenie informacji może mieć istotny wpływ na terapię oraz na bezpieczeństwo i zdrowie Pacjenta. * TAK, zgadzam się na przetwarzanie podanych przeze mnie danych, o których mowa powyżej, celem doboru odpowiedniej terapii. * TAK, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Praktykę Lekarską RHINO Michał Lubszczyk w celu otrzymywania wiadomości SMSowych, e-mailowych informujących i/lub przypominających o wizycie. Potwierdzam rezerwację wizyty i przechodzę do płatności * Obywatelstwo Afganistan Albania Algeria Andora Angola Anguilla Antarktyda Antigua i Barbuda Arabia Saudyjska Argentyna Armenia Aruba Australia Austria Azerbejdżan Bahamy Bahrajn Bangladesz Barbados Belgia Belize Benin Bermudy Bhutan Białoruś Boliwia Bonaire, Sint Eustatius i Saba Bośnia i Hercegowina Botswana Brazylia Brunei Brytyjskie Terytorium Oceanu Indyjskiego Brytyjskie Wyspy Dziewicze Bułgaria Burkina Faso Burundi Chile Chiny Chorwacja Curaçao Cypr Czad Czarnogóra Czechy Dalekie Wyspy Mniejsze Stanów Zjednoczonych Dania Dominika Dominikana Dżibuti Egipt Ekwador Erytrea Estonia Etiopia Falklandy Fidżi Filipiny Finlandia Francja Francuskie Terytoria Południowe i Antarktyczne Gabon Gambia Georgia Południowa i Sandwich Południowy Ghana Gibraltar Grecja Grenada Grenlandia Gruzja Guam Guernsey Gujana Gujana Francuska Gwadelupa Gwatemala Gwinea Gwinea Bissau Gwinea Równikowa Haiti Hiszpania Holandia Honduras Hongkong Indie Indonezja Irak Iran Irlandia Islandia Izrael Jamajka Japonia Jemen Jersey Jordania Kajmany Kambodża Kamerun Kanada Katar Kazachstan Kenia Kirgistan Kiribati Kolumbia Komory Kongo Kongo Korea Północna Korea Południowa Kostaryka Kuba Kuwejt Laos Lesotho Liban Liberia Libia Liechtenstein Litwa Luksemburg Macedonia Madagaskar Majotta Makau Malawi Malediwy Malezja Mali Malta Mariany Północne Maroko Martynika Mauretania Mauritius Meksyk Mikronezja Mjanma Mołdawia Monako Mongolia Montserrat Mozambik Namibia Nauru Nepal Niemcy Niger Nigeria Nikaragua Niue Norfolk Norwegia Nowa Kaledonia Nowa Zelandia Oman Pakistan Palau Palestyna Panama Papua-Nowa Gwinea Paragwaj Peru Pitcairn Polinezja Francuska Polska Portoryko Portugalia Republika Południowej Afryki Republika Środkowoafrykańska Republika Zielonego Przylądka Reunion Rosja Rumunia Rwanda Sahara Zachodnia Saint Kitts i Nevis Saint Lucia Saint Vincent i Grenadyny Saint-Barthélemy Saint-Martin Saint-Pierre i Miquelon Salwador Samoa Samoa Amerykańskie San Marino Senegal Serbia Seszele Sierra Leone Singapur Sint Maarten Somalia Słowacja Słowenia Sri Lanka Stany Zjednoczone Ameryki Suazi Sudan Sudan Południowy Surinam Svalbard i Jan Mayen Syria Szwajcaria Szwecja Tadżykistan Tajlandia Tajwan Tanzania Timor Wschodni Togo Tokelau Tonga Trynidad i Tobago Tunezja Turcja Turkmenistan Turks i Caicos Tuvalu Uganda Ukraina Urugwaj Uzbekistan Vanuatu Wallis i Futuna Watykan Węgry Wenezuela Wielka Brytania Wietnam Włochy Wybrzeże Kości Słoniowej Wyspa Bouveta Wyspa Bożego Narodzenia Wyspa Man Wyspa Świętej Heleny, Wyspa Wniebowstąpienia i Tristan da Cunha Wyspy Alandzkie Wyspy Cooka Wyspy Dziewicze Stanów Zjednoczonych Wyspy Heard i McDonalda Wyspy Kokosowe Wyspy Marshalla Wyspy Owcze Wyspy Salomona Wyspy Świętego Tomasza i Książęca Zambia Zimbabwe Zjednoczone Emiraty Arabskie Łotwa * Płeć Kobieta Mężczyzna Nie chcę odpowiadać Następny krok * Adres e-mail * Telefon * Ulica * Nr domu Nr mieszkania * Kod pocztowy * Miasto * Województwo dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie Poprzedni krok Następny krok * Choroba główna Choroby towarzyszące * Opis dolegliwości Przyjmowane leki Alergie na leki, pokarmy Uzależnienia Masa ciała [kg] Wzrost [cm] * Ciąża Nie/nie dotyczy Tak Planuję * Posiadam Internetowe Konto Pacjenta IKP Tak Nie * TAK, oświadczam, że udzielone przeze mnie informacje są zgodne z prawdą oraz kompletne, że nie zostały zatajone ani pominięte żadne dane mogące rzutować na decyzje lekarskie. Zatajenie informacji może mieć istotny wpływ na terapię oraz na bezpieczeństwo i zdrowie Pacjenta. * TAK, zgadzam się na przetwarzanie podanych przeze mnie danych, o których mowa powyżej, celem doboru odpowiedniej terapii. * TAK, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Praktykę Lekarską RHINO Michał Lubszczyk w celu otrzymywania wiadomości SMSowych, e-mailowych informujących i/lub przypominających o wizycie. Potwierdzam rezerwację wizyty i przechodzę do płatności Poprzedni krok
